參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)大學(xué)生就醫(yī)結(jié)算與人身保險(xiǎn)索賠流程
根據(jù)《關(guān)于駐洛高等院校全日制在校大學(xué)生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》，參照洛陽市社會(huì)保險(xiǎn)中心就醫(yī)結(jié)算相關(guān)規(guī)定，制定參保大學(xué)生就醫(yī)結(jié)算與人身保險(xiǎn)索賠流程。
一、 基本醫(yī)療普通門診就醫(yī)與結(jié)算
一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保學(xué)生因患病需在本校衛(wèi)生所輸液治療的，持醫(yī)保證及IC卡在本校衛(wèi)生所辦理登記手續(xù)，繳納押金后輸液，治療結(jié)束后，直接在校衛(wèi)生所結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)50元、個(gè)人自負(fù)的35%及超過最高支付限額200元以上部分），剩余部分應(yīng)由居民醫(yī)保支付的醫(yī)療費(fèi)由校衛(wèi)生所每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。
目前，我校還不具備，正在進(jìn)一步辦理中。
二、 基本醫(yī)療住院就醫(yī)與結(jié)算
參保學(xué)生患病經(jīng)診治醫(yī)院確診，達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)需住院的，持醫(yī)保證及IC卡到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審核、登記手續(xù)；個(gè)人繳納住院押金后住院治療；出院時(shí)，直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自負(fù)比例及自費(fèi)部分），剩余部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。
三、 特殊疾病門診就醫(yī)與結(jié)算
參保學(xué)生凡患有：（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療三種疾病之一者。持醫(yī)保證、IC卡及病歷等相關(guān)資料，經(jīng)中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司組織的專家對參保學(xué)生進(jìn)行認(rèn)定后，即可申請到定點(diǎn)醫(yī)院門診治療。治療結(jié)束后，直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（包括個(gè)人自負(fù)及自費(fèi)部分），剩余部分費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。
四、 計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)
參保學(xué)生在保險(xiǎn)年度內(nèi)，因計(jì)劃內(nèi)生育需在定點(diǎn)醫(yī)院生育的，持醫(yī)保證、IC卡及準(zhǔn)生證到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦辦理審核登記、繳納押金手續(xù)。出院時(shí)，順產(chǎn)定補(bǔ)300元，由定點(diǎn)醫(yī)院直接從住院費(fèi)用中減免；難產(chǎn)按住院報(bào)銷，直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人自負(fù)比例及自費(fèi)部分），順產(chǎn)定補(bǔ)300元及難產(chǎn)應(yīng)由居民醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分由定點(diǎn)醫(yī)院每月與中國人壽洛陽分公司直接結(jié)算。
居民醫(yī)療保險(xiǎn)中基本醫(yī)療每人每年最高支付3萬元，超過部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)支付；大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為5萬元，就醫(yī)與結(jié)算流程同基本醫(yī)療結(jié)算辦法一致。
五、 特殊情形的處理
除以上情形在校衛(wèi)生所及定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算外，需由學(xué)校和學(xué)生提供資料直接由中國人壽洛陽分公司辦理報(bào)銷的分以下不同情況：
1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院未直接結(jié)算
因定點(diǎn)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)問題或其它原因，出院時(shí)未在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算的，由定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，說明沒有在醫(yī)院結(jié)算的原因。參保學(xué)生需同時(shí)提供醫(yī)保證復(fù)印件、IC卡及定點(diǎn)醫(yī)院診斷證明、出院證、全額結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票及費(fèi)用總清單（須加蓋醫(yī)院公章）。
2、外地轉(zhuǎn)診報(bào)銷
參保學(xué)生出現(xiàn)診斷明確，治療有明確有效的方法，并符合基本醫(yī)療范圍，而本市無條件、無設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目時(shí)，可由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)院（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽市中心醫(yī)院、解放軍150醫(yī)院、洛陽正骨醫(yī)院<限于骨科轉(zhuǎn)診>）開具《外地轉(zhuǎn)診申請單》，醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章，專家簽署轉(zhuǎn)診意見，中國人壽洛陽分公司審核批準(zhǔn)并登記后方可轉(zhuǎn)外住院治療。治療結(jié)束一個(gè)月內(nèi)，攜帶醫(yī)保證復(fù)印件、IC卡、經(jīng)批準(zhǔn)的《外地轉(zhuǎn)診申請單》、住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單（須加蓋醫(yī)院公章）、病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章）、出院證或出院診斷證明。
3、外地急診住院
參保學(xué)生在本市以外出現(xiàn)急、危、重病需住院治療的，須由學(xué)校出具證明，說明在何種情況下、由于何種原因?qū)е录痹\住院。報(bào)銷時(shí)同時(shí)攜帶醫(yī)保證復(fù)印件、IC卡、住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單（須加蓋醫(yī)院公章）、病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章）、出院證或出院診斷證明。
4、因寒暑假回原籍和外地實(shí)習(xí)期間在市外醫(yī)院住院治療
須由學(xué)校出具證明，所住醫(yī)院必須是當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院。報(bào)銷時(shí)同時(shí)攜帶醫(yī)保證復(fù)印件、IC卡、住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單（須加蓋醫(yī)院公章）、病歷復(fù)印件（須加蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門或病案室公章）、出院證或出院診斷證明。
為方便在校學(xué)生補(bǔ)助報(bào)銷，針對上述4種情形，中國人壽洛陽分公司將在每學(xué)期開學(xué)第一周內(nèi)和每月最后一周，派專人到學(xué)校集中辦理報(bào)銷手續(xù)。
5、休學(xué)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。保險(xiǎn)年度內(nèi)參保大學(xué)生休學(xué)的，經(jīng)所在學(xué)校出具證明，持醫(yī)保證、IC卡到中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更手續(xù)。本市戶籍大學(xué)生在休學(xué)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《駐洛高等院校全日制在校大學(xué)生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》享受相關(guān)醫(yī)療待遇。異地戶籍大學(xué)生在休學(xué)期間回原籍的，可在戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)選擇三家醫(yī)院（一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)各一家），辦理異地就醫(yī)手續(xù)，在所選定的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按《駐洛高等院校全日制在校大學(xué)生參加洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的意見》享受相關(guān)醫(yī)療待遇；未辦理異地就醫(yī)手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診住院外，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
休學(xué)期間，如遇下一保險(xiǎn)年度開始時(shí)未繳費(fèi)續(xù)保的，其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇截止時(shí)間為休學(xué)當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)年度的8月31日。
6、退學(xué)、除名的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
保險(xiǎn)年度內(nèi)參保大學(xué)生發(fā)生退學(xué)、除名等終止學(xué)籍情形的，參照在校大學(xué)生休學(xué)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定執(zhí)行。
7、轉(zhuǎn)學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
轉(zhuǎn)外地大學(xué)的按照休學(xué)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行。轉(zhuǎn)本市其他大學(xué)的，需到中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息變更手續(xù)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定不變。
大額補(bǔ)充醫(yī)療和大學(xué)生意外傷害門診醫(yī)療參照上述規(guī)定執(zhí)行。
六、 人身保險(xiǎn)
保險(xiǎn)年度內(nèi)參保大學(xué)生因意外身故、疾病身故、意外殘疾、下落不明及意外傷害門診醫(yī)療等保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，受益人應(yīng)于保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起10日內(nèi)，向中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司書面報(bào)案，并根據(jù)申請保險(xiǎn)金的不同類型，同時(shí)提供下列資料進(jìn)行保險(xiǎn)索賠：
1、申請死亡保險(xiǎn)金
參保大學(xué)生因意外傷害或疾病導(dǎo)致死亡的，由其受益人作為申請人，填寫申請書，并憑下列證明和資料申請給付保險(xiǎn)金：（1）受益人身份證明；（2）公安部門或醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的死亡證明；（3）戶籍注銷證明；（4）與確認(rèn)死亡性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
2、申請殘疾保險(xiǎn)金
參保大學(xué)生因意外傷害導(dǎo)致殘疾的，由本人或其監(jiān)護(hù)人作為申請人，填寫申請書，并憑下列證明和資料申請給付保險(xiǎn)金：（1）申請人身份證明；（2）傷殘鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾程度鑒定書；（3）與確認(rèn)殘疾性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
3、申請意外傷害門診醫(yī)療保險(xiǎn)金
參保大學(xué)生因意外傷害導(dǎo)致門診醫(yī)療費(fèi)支出的，50元以上部分按80%支付，每年最高支付3000元。由本人作為申請人，填寫申請書，并憑下列證明和資料申請給付保險(xiǎn)金：（1）申請人身份證明；（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的門診醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單及門診病歷；（3）與確認(rèn)意外傷害性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。
中國人壽保險(xiǎn)洛陽分公司
二○○八年十一月四日
豫公網(wǎng)安備 41030402000039號(hào)
